FORMULARIO DE NOTIFICACION DE EVENTO ADVERSO ANEXO-1 POE FVG-GR- 002
INFORMACIÓN SOBRE EL NOTIFICADOR
1. ¿Quién realiza la notificación?: personal de salud, paciente o un familiar.
2. ¿Cuál es el teléfono o dirección de contacto?
3. E-mail
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL PACIENTE
4. Identificación (primeras 3 letras del nombre y apellido)
5. ¿Cuál es la edad y sexo del paciente?
6. ¿Cuál es el peso?
7. ¿Tiene el paciente algun antecedente relevante? Ej: Tabaquista, Hipertenso, Diabético, Alteracion Alteracion renal o hepática, embarazo, Alergias, etc.
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL MEDICAMENTO
8. ¿Cuál es el nombre comercial del medicamento y el nombre genérico (ingrediente activo)?
9. ¿Cuál es la concentración del ingrediente activo? Ejemplo: Claritromicina Pharmavial 500mg
10. ¿Cuál era la indicación de prescripción del medicamento?
11. ¿Qué dosis y con qué frecuencia lo recibía?
12. ¿Qué vía de administración se utilizaba?
13. ¿Utilizada otra medicación simultáneamente?
INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO REPORTADO
14. Describa el evento adverso: Tipo, Localización, intensidad, severidad
15. Fecha y hora de inicio y fin de administración del medicamento
16. Fecha y hora de inicio y fin de la reacción adversa
17. ¿Cuál fue la evolución? ¿Requirió tratamiento? ¿Cuál? ¿Por cuánto tiempo? ¿Hubo recuperación? ¿Hubo
secuelas permanente o temporales
18. Recibió otros medicamentos ¿Cuáles? ¿Qué dosis y que frecuencia?
19. ¿Existen estudios complementarios para la valoración diagnóstica o pronóstica del EA?
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